【厚德精医】后尿道断裂，造瘘不是长久之计——437ccm必赢泌尿外科开展复杂性下尿路修复重建手术
近日，60岁的邓某在家属陪同下来到必赢泌尿外科，寻求解决因外伤引起后尿道断裂、需长期留置膀胱造瘘管的难题。
据家属介绍，患者于4个多月前因高坠伤就诊于当地医院，检查后诊断为“骨盆多发骨折”行外支架固定术，就诊过程中，患者出现排尿困难、尿道口出血，尝试留置尿管失败，考虑“尿道断裂”，因患者当时骨盆骨折严重，未能及时行尿道会师术，遂仅在超声引导下行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。术后长期留置膀胱造瘘管，尽管暂时性解决了患者的尿液引流难题，但终不是长久之计。此方法不仅具有伴发膀胱出血、感染、耻骨上区疼痛等风险，长期留置造瘘管更对患者日常生活带来诸多不便，严重影响患者生活质量。
患者就诊于必赢泌尿外科后，行膀胱及尿道造影提示：尿道膜部连续性中断，远端断端距近端断端距离达4.1cm，显然后尿道离断严重，且前列腺部尿道可能上移。泌尿外科主任李彦锋，副主任医师杨建军、李涛结合患者受伤史、临床特征及影像结果，综合诊断患者为“后尿道断裂，后尿道闭锁”。为恢复尿道连续性，拔除膀胱造瘘管，最终解决患者正常排尿问题，专家们精心为患者实施了“经会阴尿道闭锁段切除+尿道端端吻合术”，手术时间约2小时，术后予以局部加压包扎、抗炎、止痛等处理。术后4天，患者带尿管及膀胱造瘘管出院，术后1月夹闭造瘘管、拔出尿管后自解小便通畅，遂拔除膀胱造瘘管，恢复正常排尿。
李彦锋表示，尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，多发生于青壮年男性，根据发生位置分为前尿道损伤和后尿道损伤，90%的后尿道损伤病人均合并骨盆骨折。尿道损伤可有疼痛、出血、排尿困难、血肿和尿外渗等临床表现，尿道损伤包括部分损伤或完全断裂，若不及时正确治疗，将严重影响患者生活质量。一旦确诊，应尽可能早期恢复尿道连续性，通畅引流尿液。如遇多发伤，不宜一期处理尿道时，可临时性行耻骨上膀胱造瘘，后期择机行尿道吻合或修补术，尽量避免长期留置膀胱造瘘管给患者生活质量造成影响。
科普小知识
男性后尿道损伤
一
概述：尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，多发生于青壮年男性，根据位置分为前尿道损伤（多在尿道球部）和后尿道损伤（多在尿道膜部），因90%的后尿道损伤病人均合并骨盆骨折，因此又叫骨盆骨折尿道损伤（pelvic fracture urethral injuries，PFUI），同时，10%的骨盆骨折会导致PFUI。
二
症状及体征
1、疼痛：几乎所有尿道损伤均有疼痛，而后尿道损伤疼痛主要位于肛门、耻骨后、下腹部。
2、出血：尿道口出血是尿道损伤的主要表现（37%～93%的后尿道损伤伴有出血），然而，没有尿道出血并不能排除尿道损伤，因为有些严重的尿道断裂，出血可以从断裂口向周围组织间隙弥散。
3、排尿困难：尿道损伤可伴有不同程度的排尿困难，发生急性尿潴留时往往提示尿道完全断裂。后尿道损伤往往出现不能排尿和急性尿潴留，另外，留置导尿管失败也是尿道损伤的表现，尤其是损伤导致尿道完全断裂时。
4、血肿和尿外渗：程度和类型取决于损伤部位，男性后尿道断裂时尿液和血液会外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。
5、体征：直肠指检主要用于排除是否伴有直肠损伤，对于男性骨盆骨折尿道损伤，触及到上浮的前列腺，往往提示膜部尿道完全断裂，故推荐骨盆骨折尿道损伤急诊处理时需做直肠指检。
三
辅助检查
1、尿道造影：有助于明确尿道损伤的部位和程度，判断是否为部分断裂或完全断裂。
2、尿道膀胱镜检查：对诊断尿道损伤是一种有价值的方法，可区分完全断裂和部分断裂。
3、超声、CT和磁共振成像。
四
治疗
1、治疗原则：后尿道损伤常伴发骨盆骨折和多脏器严重损伤，因此应优先治疗危及生命的疾病；后尿道穿透伤、尤其伴发其他损伤者，需立即探查；早期行尿液引流，改善尿潴留、腹胀症状，减少尿外渗导致的感染和纤维化。可轻柔尝试留置尿管，若导尿失败，应在超声引导/直视下留置耻骨上膀胱造瘘管；膀胱造瘘并不增加骨盆骨折内固定患者的感染风险。
2、治疗时机：即刻（受伤后48 h内）、早期（受伤后2 d至6周）、延期（受伤3个月以后）。
3、手术方法：
●即刻尿道修复术：损伤后48 h内，术区广泛肿胀瘀斑，视野差，无法准确评估损伤程度，可能导致大范围的非必要清创，此时进入盆腔还有严重出血风险；同时，术后勃起功能障碍（23%）、尿失禁（14%）和尿道狭窄（54%）的发生率很高，因此不推荐48小时内行尿道修复术。
●早期尿道修复术：如果合并伤稳定，尿道缺损较短，会阴部柔软且可以摆放截石位，则可在损伤后2 d至6周内行尿道修复术，避免了长期留置造瘘管引起的不适和并发症。其结局（并发症、狭窄复发、尿失禁和勃起功能障碍）与延迟尿道修复术相当；但早期修补尿道瘢痕质地尚较软，清除瘢痕较受伤后3个月困难，不易与黏膜分辨，容易损伤尿道黏膜。因此，早期尿道修复术在骨盆骨折后尿道损伤中的应用尚存在争议。
●早期会师：若无严重合并伤，或伤情稳定准备进行其他手术，可行早期会师。可通过开放手术或内镜手术进行尿道会师，尿道部分损伤术后尿管留置3周，完全断裂则留置6周。早期会师还使继发的尿道狭窄段缩短，从而更容易治疗。然而，在狭窄形成后，反复内镜下手术可能延长患者的治疗时间，并增加假道、脓肿形成的发生率。因此，当会师失败、且初次尝试内镜治疗失败后，须重点考虑尿道成形术。
●延期尿道修复：尿道完全断裂者，经过3个月的耻骨上尿流改道，后尿道闭锁几乎不可避免，内镜下无法对完全闭锁的后尿道进行成功的治疗。然而，此时盆腔血肿几近完全吸收，前列腺下降到更为接近正常的位置，尿道及周围瘢痕组织更为稳定，患者状态也更为稳定，能够取截石位接受手术治疗，因此，延期尿道修复术目前仍是后尿道断裂标准治疗方式。
★注：参考文献：中国医师协会泌尿外科医师分会尿路修复重建学组.尿道损伤诊疗专家共识[J].中华泌尿外科杂志，2022，43（8）：561-564.DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20220415-00199.
专家介绍
必赢国际437官方附属医院 李彦锋
437ccm必赢泌尿外科主任，主任医师，教授，博士生导师，著名泌尿男科专家。第三军医大学医学博士，北京大学第一医院博士后，美国弗吉尼亚大学博士后，曾在美国约翰·霍普金斯大学及乔治·华盛顿大学进行专项技术培训。现任中华医学会男科学分会常务委员，中国性学会微能量医学专委会副主任委员，中国性学会性医学专委会副主任委员，中国中西医结合学会男科分会副主任委员，重庆医学会男科学分会副主任委员，《中华男科学杂志》，《陆军军医大学学报》，《重庆医学》，《保健医学与实践》编委。Int Urol. Nephrol. Jove，Adrologia，Urology等国际杂志特约审稿专家。先后获得国家自然基金4项，省部级课题10余项，发表国内外论著100余篇。主编及参编专著24部。主编和参编国内泌尿及男科领域各类常见疾病包括早泄，前列腺炎，勃起功能障碍，男性不育，精索静脉曲张，睾丸扭转，尿瘘，血精，LUTS等指南和专家共识18项。曾受邀赴美国，英国，法国，爱尔兰，韩国，瑞典等国进行学术研究和交流。2018年获中国男性生殖健康奖杰出贡献奖（中国性学会，中华医学会男科分会）。
擅长泌尿外科各类常见病，疑难，复杂，罕见疾病的诊治，尤其是在前列腺精囊疾病的微创手术，全尿路及盆底功能重建，儿童与成人性性发育异常和外生殖器整形美容，男性不育显微手术，勃起功能障碍假体置入手术，早泄和尿失禁的修复性手术，泌尿生殖系严重感染和创伤的修复，泌尿系结石与各类肿瘤的诊治和微创手术等方面具有突出造诣，在国内具有良好的学术影响力。
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